文章来源: 中国人民法院网
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投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，未及时通知保险人，导致保险人同意解除保险合同并向投保人给付保险单现金价值的，保险人要求在给付保险金时扣减已经给付的数额，人民法院应予支持。 第三十条【保单现金价值的归属】 保险合同解除后，投保人要求保险人按照合同约定向其退还保险单现金价值的，人民法院应予支持。 投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人应当退还保险单的现金价值的，受领保险单现金价值的其他权利人按照被保险人、被保险人的继承人顺序确定。 第三十一条【保险单的转让】 投保人转让保险单，应当通知保险人。未经通知，保险人主张保险单转让对其不发生效力的，人民法院应予支持。 当事人以保险单受让人对被保险人不具有保险利益为由主张转让无效或者保险合同无效的，人民法院不予支持。 七、医疗费用及意外伤害保险 第三十二条【医疗费用保险的代位求偿权】被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故支出医疗费用，保险人向被保险人或者受益人给付医疗费用保险金后，在给付金额范围内向第三者请求赔偿的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。 被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故支出医疗费用，被保险人已经从第三者获得赔偿的，保险人在给付医疗费用保险金时要求扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。 【另一种意见】被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故支出医疗费用，保险人向被保险人或者受益人给付费用补偿型医疗费用保险金后，在给付金额范围内向第三者请求赔偿的，人民法院应予支持，但保险合同另有约定的除外。 被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残或者疾病等保险事故支出医疗费用，被保险人已经从第三者获得赔偿的，保险人在给付费用补偿型医疗费用保险金时要求扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额，人民法院应予支持，但保险合同另有约定的除外。 第三十三条【费用补偿型医疗费用保险的重复投保】 投保人为被保险人在多家保险公司投保费用补偿型医疗费用保险，保险人主张按照其保险金额与保险金额总和的比例承担给付保险金责任的，人民法院应予支持，并要求保险人按比例返还保险费，保险合同另有约定的除外。 【另一种意见】删除。 第三十四条【商业保险与社会保险的关系】 保险人给付费用补偿型医疗费用保险金时，要求扣减被保险人从公费医疗或社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当提供证据证明该保险产品在设计医疗费用保险时已经将公费医疗或社会医疗保险部分做相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。 第三十五条【医保标准条款】 保险合同约定保险人按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，被保险人支出的医疗费用超出基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，被保险人或者受益人要求保险人赔付超过部分的，人民法院不予支持。 第三十六条【伤残标准条款】 当事人按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》评定伤残级别后，要求保险人按照评定结论所对应的人身保险伤残评定标准中的相应级别计算和给付保险金的，人民法院应予支持。 保险合同约定按照中国人民银行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定》或者《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》相关标准评定构成八至十级残疾的，当事人主张按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的七级残疾标准计算和给付保险金的，人民法院应予支持。 【另一种意见】 保险人对保险合同约定的人身保险伤残评定标准履行提示和明确说明义务后，主张以该标准计算和给付保险金的，人民法院应予支持。 第三十七条【指定定点医院条款的效力】 保险合同约定被保险人应当在指定定点医院就医，保险人以被保险人未在指定定点医院就医为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。 八、团体人身保险 第三十八条【团体人身保险合同效力的认定】 团体人身保险，是指投保人为其特定团体成员投保，由保险人用一份保险合同提供保险保障的一种人身保险。 团体人身保险合同订立后，当事人以投保人是以购买保险为目的组织起来的团体为由主张合同无效的，人民法院不予支持。 第三十九条【团体人身保险的如实告知义务】 投保人在订立团体人身保险合同时，保险人就投保团体的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 保险人以投保人未就个别被保险人的有关情况进行告知为由主张投保人违反如实告知义务的，人民法院不予支持。 第四十条【被保险人的变动】 被保险团体在保险事故发生前变更团体成员，变动后的被保险团体成员要求保险人支付保险金的，人民法院应予支持。 被保险人离开被保险团体后发生事故，要求保险人根据团体保险合同给付保险金的，人民法院不予支持，但保险合同另有约定的除外。 九、特殊保险条款 第四十一条【自杀条款的适用】 保险人以被保险人自杀为由拒绝承担给付保险金责任的，应对被保险人自杀承担举证责任。受益人或被保险人的继承人以被保险人自杀时为无民事行为能力人作为抗辩的，应对以上事由承担举证责任。 第四十二条【故意犯罪的认定】 人民法院在审理保险纠纷案件中，应当结合行政管理部门依据法律规定出具的事故认定书、人民法院做出的生效刑事判决书等证据材料，认定被保险人的行为是否构成保险法第四十五条规定的“故意犯罪”。 第四十三条【故意犯罪条款的适用】 被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为不存在因果关系，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。 被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡，保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的，人民法院不予支持。 第四十四条【宣告死亡】 投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的人身保险，被保险人被宣告死亡后，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。 被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外，但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内，当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的，人民法院应予支持。被保险人下落不明到被宣告死亡的时间应从保险法第二十三条规定的三十日核定期间扣除，但被保险人因意外事故下落不明的除外。 十、其他 第四十五条【多因一果的处理原则】 保险标的的损害原因既有承保事故又有免责事由，被保险人或受益人要求保险人按照承保事故所占事故原因的比例给付保险金的，人民法院应予支持。 第四十六条【效力范围】 本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件，适用本解释；本解释施行前已经终审，当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件，不适用本解释。 |
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